2023有源医疗器械创新论坛速递《中国结构性心脏病介入治疗发展与创新》

2023-11-08

结构性心脏病(SHD)指心电疾病和冠状动脉疾病以外任何与心脏和临近心脏的大血管结构有关的疾病，其特点是可通过矫正或改变心脏和大血管结构来治疗所患疾病。

包括先天性心脏病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，法洛氏四联症等），心脏瓣膜病（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣等），心肌病（肥厚性心肌病、扩张型心肌病等），并发于其他疾病或者外源性的心脏结构异常（室间隔穿孔、室壁瘤、医源性房间隔缺损等），并发于其他疾病的导致心脏功能的异常并通过改变心血管结构可得到纠正的疾病或状态（如心房颤动导致左心耳功能异常，心力衰竭导致心脏功能的异常），其他如心脏内血栓、心脏肿瘤、心包疾病等。

苟日新，日日新，又日新。中国结构性心脏病介入领域发展是一路创新、一路高歌的探索旅程，从机械瓣到生物瓣再到聚合物瓣，从经导管主动脉瓣植入到介入无植入技术，再到TMVR、TTVR、TPVR等各个赛道齐头并进、新品迭出，这一路走来绝非一马平川，满是坎坷与挑战。为了突破瓶颈、造福临床，唯一的应对之法便是不断创新和尝试。

2023年10月23日，美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2023）首日召开之际，复旦大学附属中山医院葛均波院士向世界分享了中国结构性心脏病介入领域的创新之路。回首峥嵘岁月看发展，自2010年葛均波院士完成中国第一台TAVR手术以来，中国心脏病介入领域历经10余年，取得长足进步并福泽中国广大心脏病患者。同时，中国经验与智慧也不断走出国门、与世共享，共同谱写中国结构性心脏病介入领域新篇章！

中国TAVR器械发展与创新

回顾中国TAVR发展历程，2010年10月，葛均波院士应用CoreValve瓣膜圆满完成国内首例TAVR，就像第一颗“星火”点亮了中国TAVR新纪元，此后中国TAVR发展又历经7年漫长的TAVR器械研发期，直至2017年VenusA-Valve瓣膜正式获批上市，从此中国TAVR发展遂成燎原之势（图1）。根据中国心脏瓣膜病介入数据，2022年中国TAVR商业化植入已达8,689例，较2021年7,319例增长18.7%，其中85%为经股动脉入路瓣膜，92%为自膨瓣，自膨瓣中68%又为可回收瓣膜。

图1. 2023年中国TAVR器械进展

不过，中国TAVR发展也面临着两大挑战，其一为主动脉瓣返流（AR）。2015年一项统计学调查结果发现，中国单纯AR患者数量为单纯主动脉瓣狭窄（AS）患者的2倍，且将近一半的单纯AR患者并未得到有效治疗。当前，TAVR 技术应用于AR 患者仍有其局限性，特别是AR患者常合并瓣环扩大、缺乏钙化，导致 TAVR 器械无法锚定，发生人工瓣向左心室或主动脉移位，最终造成手术失败。不过近年来，中国用于治疗单纯AR的TAVR器械已取得重大进展，TF-Hanchore Valve、TF-Jena Valve、TF-J Valve均已进入临床试验（图2），其中，葛均波院士团队已圆满完成全球首例TF-Hanchore Valve介入手术，标志着首款经股入路治疗单纯AR的TAVR产品正式进入上市前的确证性临床阶段，国产瓣膜的本土化创新研究又迈出了重要一步。

图2. 中国治疗单纯AR的TAVR器械进展

中国TAVR发展面临的第二个巨大挑战为生物瓣衰败（BVF）。既往研究发现，TAVR术后5-8年结构性瓣膜退化（SVD）发生率为1.3%，术后6-8年BVF发生率为3.7%。为更好解决TAVR术后BVF这一难题，中国不断在瓣膜材料设计和研发上尝试创新，例如，2022年7月，葛均波院士携团队完成了全球首例经导管聚合物瓣膜（SIKELIATM）TAVR手术，中国TAVR领域正式步入聚合物材料瓣膜的全新时代。与传统生物瓣相比，SIKELIATM瓣膜具有良好耐久性（寿命可达20-25年）、零钙化、低凝血、高生物相容性和预装、完全可回收的巨大优势（图3），FIM研究也已论证良好的安全性和有效性（图4），其有望改善更多患者的生活质量，并为中国创新TAVR器械走向世界提供中国模版。

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图3. SIKELIATM瓣膜设计

图4. SIKELIATM瓣膜术后30天临床结局

中国TEER器械发展与创新

近年来，经导管缘对缘修复（TEER）已成为继TAVR之后最具影响力的介入治疗新技术。TEER器械研发方面（图5），MitraClip 是首个成熟的TEER器械，不过TEER技术的发展远没有到平台期，仍有明显局限性有待进一步探究解决，例如如何优化器械设计、降低术中需要植入多枚夹合装置的比例及术后复发的比例，一直是MitraClip产品既往一直存在的痛点。

图5. TEER器械研发进展

而ValveClamp作为来自中国原创性颇高的器械，可通过平行移动方式捕获瓣叶，其瓣叶捕获范围相较MitraClip显著增加，从而可出色应对重度MR等更具挑战性病例。CLAMP-2研究结果展示了ValveClamp系统强大的瓣膜夹合效能，其急性手术成功率达到97%，88%的患者仅需植入1枚夹合装置就可达到治疗目标。术后1年，患者的有效终点率（MR≦2+，且无死亡或外科手术）为87.3%（图6）。

图6. CLAMP-2研究结果

中国TMVR/TTVR器械发展与创新

与TEER相比，经导管二尖瓣置换术（TMVR）虽进展较慢，但却有着若干先天性优势，其中最为突出的一点在于瓣膜植入后患者二尖瓣反流程度大幅降低，且效果更为持久。近年来，中国在TMVR器械的研发也取得了一定进展，目前已有部分国产二尖瓣介入瓣膜器械进入临床试验阶段（图7），不过总体而言，目前TMVR治疗MR技术仍在早期发展阶段，仍有待进一步的临床研究结果验证。

图7. 中国TMVR器械进展

同样，中国介入治疗三尖瓣反流器械目前大多数也均处于临床研究阶段。与药物治疗相比，早期的注册和研究数据表明，经导管三尖瓣置换术（TTVR）消除三尖瓣反流是可行的，并能够改善患者的症状和血流动力学状态。中国TTVR器械研发上，第二代Lux-Valve Plus三尖瓣置换系统在第一代产品基础上，改进了输送器设计和工艺，将手术入路改为经右颈内静脉，进一步加强了产品的微创化和外周化，其First-in-human研究结果表明，该器械装置成功率98.91%、急性手术成功率98.91%，术后30天TR、瓣周漏症状显著缓解（图8），术后1年时患者KCCQ评分显著改善（34.78%患者评分≥20分；26.09%患者评分10-19分），提示其良好的临床效果。

图8. First-in-human研究结果

中国K-Clip /TPVR器械发展与创新

中国在三尖瓣介入治疗领域与国际基本同时起步，某些领域甚至走在世界前列。例如，中国自主研发的K-Clip经导管三尖瓣环成形系统以介入的方式还原了外科Kay’s术式，针对功能性三尖瓣反流，将扩大的三尖瓣环进行折叠进而环缩，减少瓣环周长，从而增加瓣叶对合缘，改善三尖瓣反流。2023年最新K-Clip临床研究共纳入96例重度TR患者，术后180天随访结果显示，77.5%的患者TR降至中度及以下，85.0%的患者TR严重性下降至少2个等级（图9），提示K-Clip应用于重度TR良好有效性。

图9. 最新K-Clip临床研究结果

最后，经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优势，可替代外科肺动脉瓣置换。中国TPVR器械研发上，Venus P-Valve已获国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，成为中国市场首个获批上市的TPVR产品，适用于严重肺动脉瓣反流（≥3+）的有自体右心室流出道的先心病术后患者。自2013年首例临床手术至今，Venus P-Valve出于人道主义救助的临床使用近600例，覆盖亚洲、欧洲、北美洲、南美洲，遍及30多个国家及地区（图10）。

图10. Venus P-Valve全球应用

2023有源医疗器械创新论坛Medtec创新展发现，中国结构性心脏病介入领域历经十余年的发展，正逐步赶上世界先进水平，而且，中国当下结构性心脏病介入器械研发也更加注重创新，各种具独特特征与优势的原研产品不断涌出，尤其在经导管聚合物TAVR器械、治疗单纯AR的TAVR器械、 TMVR器械和TTVR器械研发上具有较高原创性和较强竞争力。放眼未来，新型心脏介入器械研发仍旧是行业最大热点和趋势，中国也必将迎头直上，坚持创新引领，努力造福中国广大瓣膜病患者，并为世界带来更多中国智慧和方案。

来源：《门诊》杂志

2023有源医疗器械创新论坛速递《中国结构性心脏病介入治疗发展与创新》

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