引言
机械取栓术（Mechanical Thrombectomy, 简称MT）如今已经成为了AIS治疗中不可或缺的一环了。而在MT中，有两个最为突出的角色：取栓支架和抽吸导管。我在之前的文章中简单描述了抽吸导管的发展进程“一文了解抽吸取栓：过去，现在，未来”，今天2024上海医疗设备展Medtec就带大家一起来看看大家更熟悉，历史更为悠久的取栓支架的发展和原理。
早期静脉溶栓
卒中（stroke）的概念有很长的历史，但是关于卒中的治疗却是最近的30年才步入一个正规。1995年NINDS研究证实rtPA有效，并于次年经美国FDA批准应用于临床。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）也是第一个被指南批准用于治疗急性缺血性卒中（AIS）的方法，为AIS的治疗迈出了一大步。
（TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE）
使用静脉r-tPA溶栓虽然相较于之前有了较大的进步，但是它的使用也是有很多的限制，同时对大血管闭塞、大的血栓负荷以及˃ 4.5h的患者临床效果大打折扣，为此也有了临床医师提出使用机械干预的方式来处理这类不容易被溶解的血栓。
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1999年，T A Kuether教授等人在“急性缺血性脑卒中的其他血管内治疗策略“一文中提出了机械取栓术（Mechanical Thrombectomy, 简称MT）的概念，这个也是最早关于MT的文献记载之一[1]。不过光有概念没有对应的工具也是不行的。在2000年前后，不同的医疗厂家也陆陆续续推出了好几个用于MT的治疗器械，包括像Microsnare、Neuronet、In-Time Retriever、EnSnare和Merci retriever 等等。
（从左到右分别是Microsnare、Neuronet、In-Time Retriever、EnSnare）
那会对于这类器械也不像今天这么统一，主要分成了两个大类，分别是 Clot Retriever和Snare（当然也有Aspiration/Suction这个分类，不过因为之前讲过抽吸的内容，这里就不赘述了，感兴趣的朋友可以去回顾一下“一文了解抽吸取栓：过去，现在，未来”）。比如像Snare大类中的Microsnare，它的原理就是利用套索套着血栓，有点像我们电影里面看到的牛仔套索一样。
在这众多的器械中，当时也是有两个脱颖而出的产品，分别是Merci retriever和Penumbra。这两个也是当时唯二获得FDA批准用于治疗AIS的医疗器械[2]。到了今天已经没有Snare这个大类，所有的命名都是Stent retriever，也许这个retriever的由来就是来自于Merci吧
（Neurothrombectomy Devices for Treatment of Acute Ischemic Stroke）
Merci Retriever是一种形状记忆镍钛合金导丝（你没看错，是wire），其远端有五个直径逐渐减小的螺旋环。在微导管内保持直线的状态（类似弹簧圈推送出来之前的样子）。微导管到达远端，然后将Merci推出，它会呈螺旋状。再回拉Merci将血栓取到BGC当中。
在MERCI试验中，单纯使用Merci取栓装置实现了48%的动脉再通率，当与动脉内溶栓剂联合使用时，再通率增加到57%。成功再通的患者中，47%达到了功能独立。30天NIHSS评分有显著差异（57%对比15%，基线NIHSS评分改善了10分以上）[3-4]。
（MERCI 1：A Phase 1 Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia）
虽然我们现在来看这些数据并不突出，但是在当时Merci的获得FDA批准后，还是给了人们未来使用MT来治疗AIS提供了无限的幻想。不过这个热情在2013年被狠狠地泼了一个冷水，机械取栓的寒冬要来了。
（winter is coming）
2013年3月7日，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine, NEJM）同时发表了IMS-III、SYNTHESIS Expansion和MR RESCUE三大临床试验的结果。这三个试验结果一经公布，引起了剧烈的讨论。当中的阴性结果，也给了正要崛起的机械取栓一记当头棒喝。难道MT真的不适用于AIS的治疗当中吗？
科学的发展离不开意外，医疗也是。比如大名鼎鼎的“伟哥”最初是作为治疗心绞痛和高血压的药物。在临床试验过程中，研究人员发现它在治疗心绞痛方面的效果并不显著，但却观察到男性试验对象出现了意外的副作用——勃起功能得到了显著改善。其实在神经介入中也有这样一个类似的例子，那就是Solitaire支架。
Solitaire支架（Medtronic）最早设计出来是用于辅助动脉瘤治疗中弹簧圈栓塞的，虽然也有着有非常合适的使用场景，但是大部分术者在当时可能会更偏爱Enterprise支架（J&J）作为首选。也正是在治疗动脉瘤的过程中，有医师发现当出现支架内血栓或者弹簧圈逃逸的时候，使用Solitaire支架去把这些东西抓取出来好像还挺好用的。2008年3月3日，一位67岁的女性患者在斯特加特被送往就医，MRA提示右侧大脑中动脉M1段完全闭塞。先使用了静脉溶栓效果并没有改善，后续决定桥接MT。但当他们想使用Merci的时候发现了没有库存，不得已的情况下术者使用了Solitaire支架进行取栓操作。结果效果非常的好，右侧MCA的完全再通，患者从全麻中醒来时仅有轻度神经缺陷（NIHSS 2）,这也是第一例有报道的Solitaire用于AIS治疗的病例[5]。
（Intracranial thrombectomy using the Solitaire stent: a historical vignette）
在这之后陆陆续续也出来了不少关于Solitaire用于AIS治疗的报道，终于在2009年，Solitaire取栓支架获得了CE Mark，并于2012年获得了FDA的批准。而2012年的SWIFT试验结果的发表，更是给了大家信心。SWIFT是首个取栓技术对比RCT研究，分别是Solitaire支架组和Merci取栓装置组的对比。Solitaire支架组无论是血管再通率、3个月良好预后还是低死亡率上都明显优于Merci组[6]。以Solitaire为代表的二代取栓支架开始发力了！
（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial）
而在同年的晚些时候，Trevo支架（Stryker）也获得了FDA的批准。2012年发表的TREVO 2试验也是做了Trevo支架组和Merci取栓组的一个对比，最后结果也是证实了Trevo支架与Merci相比的有着足够的优效性[7]。
（Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial）
二代取栓支架提高了再通率，改善了临床预后。俗话说好马配好鞍，有了新取栓支架的加持，新的RCT出现也是时间问题了。果然这个时间并没有等待很久，在2015年，五大临床研究重磅登场。所使用的器械也都是二代的取栓支架。有了五大临床的支持，同年指南进行了改写，机械取栓正式作为一线治疗手段进入人们的视野。
有了五大临床研究的出现，使得MT直接从寒冬进入到了春天。继Solitaire和Trevo之后，大量的二代取栓支架也一同喷涌而出。如ReVive SE（Micrus、Codman）、pREset（phenox）、IRIIS Plus（MindFrame）、Aperio（Acandis）等等
一代取栓装置和二代取栓装置的取栓原理也有很大的区别。一代取栓更多的是希望将血栓勾出来，有点我们用一个漏勺把东西漏出来的感觉，而二代的取栓装置的取栓方式则是有了明显的不同。
二代取栓支架是通过自身的一个自膨性，在血栓当中打开，可以将血栓夹在支架和血管壁之间，从而快速恢复血流。血流恢复可以迅速重新建立缺血脑区的氧供应，并增强溶栓药物的效果[8]。同时支架的金属丝与血栓之间存在某种相互作用，普遍假设是自膨胀支架的径向力将支柱压入血栓中，这样我们在回拉的过程就能将血栓拉出来了。为了更好的探究支架取栓的影响因素，K. J. Wenger等人也做了一个实验对比，通过高分辨率CT在动物模型中来可视化血栓-装置相互作用。
真个实验选择了不同的三种支架，分别是Solitaire FR、Aperio、Revive。而最后观察下来的实验结果是：Aperio支架有比较明显血栓嵌入，而Solitaire FR显示出较小程度的由血栓引起的凸起，Revive最初仅显示出小的凹痕（血栓并没有嵌入）。
2024上海医疗设备展Medtec最后得出结论：相对较强的纵向结构与支架丝间的大间隙结合，似乎有利于血栓的嵌入（如Solitaire FR）。Aperio实验显示，血栓材料通过较大的丝间隙进入支架腔内（Aperio为开环支架）。Revive的小网眼可能是其表现出最弱的血栓嵌入的原因。这个试验也简单论证了血栓的主要捕获机制似乎是支架金属丝交叉点之间的血栓嵌入，同时更大的支架网孔似乎有利于血栓扩展到支架内[9]。
MT的治疗概念虽然出现得很早，但是直到二代取栓支架的出现才算是一个常规的治疗手段。取栓的概念也从一开始的将血栓套/兜出来，变成了先开通血管，再利用自膨的压力将血栓挤进支架当中去。随着更多研究的推进，支架取栓的原理也被剖析的更加的细节，由于篇幅的关系，更多的内容我们可以下期再看。包括二代往三代取栓支架的改进，以及四代取栓支架又基于什么考虑而设计出来呢，点关注不迷路，大家敬请期待吧。
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